L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
ouinon
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

Allergies

Asthme
ouinon
Alimentaire
ouinon
Médicamenteuse
ouinon

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

Si connu,

Groupe sanguin

Rhesus

Coordonnées où l'on peut vous joindre pendant la période du stage

Adresse

Autorisation parentale
M., Mme (obligatoire)

tuteur légal de
Prénom et Nom du participant (obligatoire)

autorise les responsables du stage régional à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
J’autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation.
Si vous cochez la case ci-contre, vous acceptez ces conditions
Vous recevrez une copie de ce formulaire, à